CPqD

Setor Saúde

Eficiência no combate às perdas na área da saúde.

Eficiência no combate às perdas na área da saúde

Os últimos grandes avanços na digitalização dos processos na área da saúde aprimoraram a gestão administrativa e estratégica dos agentes da rede. Foi uma transformação digital que permitiu correlacionar um grande volume de dados com um nível de eficiência e agilidade, nunca antes imaginado. Os resultados foram informações e insights que auxiliaram as tomadas de decisões e melhorias dos processos.

Com a digitalização, alguns desvios de comportamento dos agentes de saúde criaram novas formas de ações fraudulentas que provocaram perdas financeiras e danos à imagem das instituições, causando grande transtorno e insatisfação dos beneficiários.

R$ 25,5 Bilhões

R$ 14,5 BilhõesEm contas hospitalares supeitas de fraude.

R$ 11 BilhõesEm exames laboratoriais fraudados e/ou desperdiçados.

Agora é possível monitorar as transações de qualquer tipo de processo, em uma única plataforma e em tempo real: CPqD Antifraude, a solução mais eficiente para combater desperdícios, fraudes e perdas financeiras, identificando e tratando os possíveis desvios dos agentes da rede de saúde.

19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no Brasil foram consumidos por desperdícios e fraudes.
(Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar – IESS, 2016)

Quer saber mais?

Baixe os materiais abaixo e veja como você pode trazer mais eficiência no combate às perdas na área:

Infográfico

Como reduzir perdas
geradas com
exames ‘desnecessários’

E-book

5 desafios sobre fraudes e
desvios na área de saúde

Proteção com Proatividade

Proteger proativamente uma organização, é ir além da aplicação de regras, adotando uma abordagem híbrida capaz de desenvolver modelos de aprendizagem de máquina (machine learning) para suportar a tomada de decisão e garantir maior agilidade e capacidade de autoajuste, dispensando as atualizações manuais contínuas.

Cuidando da saúde financeira dos nossos clientes.

Atender mais de 700 mil beneficiários e reduzir as perdas de receita com desvios e fraudes. Este era o desafio de uma das maiores operadoras de plano de saúde do Brasil ao contratar o CPqD Antifraude.

Além disso, era necessário melhorar a eficiência e autonomia do processo de auditoria.

Casos de Uso

O CPqD Antifraude trata todos os casos de uso para Operadoras de Plano de Saúde e Hospitais.

Originação
Auditoria de contas
Autorização de procedimentos
Autorização de insumos
Controle de recursos de glosas
Pagamento a credenciados

Benefícios

Para os Hospitais

Aumento na produtividade da equipe de auditoria por meio da automação do processo de decisão e do acesso fácil e rápido a informações e análises.

Redução do tempo de fechamento de contas. Isso garante mais receitas e evita as perdas financeiras ao aplicar regras de negócios dos convênios e planos, assim como agir proativamente por meio da aplicação de modelos preditivos.

Diminuição do percentual de contas glosadas.

Facilidade na recuperação de receita de contas rejeitadas indevidamente ao otimizar a identificação dos procedimentos glosados para realizar a conciliação com convênios.

Aumento na produtividade da equipe de auditoria por meio da automação do processo de decisão e do acesso fácil e rápido a informações e análises

Aprimoramento do processo de autorização de procedimentos e de insumos, impedindo que liberações indevidas sejam realizadas

Minimização do risco de não cumprimento de prazos para autorizar procedimentos ao facilitar a análise e automatizar a decisão, evitando despesas com multas e queda do IDSS da Operadora

Simplifica e agiliza o processo de autorização de contas hospitalares, diminuindo o índice de glosas indevidas

Evita que pagamentos indevidos aos credenciados sejam realizados, evitando perdas financeiras

Gestão mais eficiente e melhor atendimento aos beneficiários

Benefícios

Para Operadoras de Planos de Saúde

principais capacidades

Gestão de regras amigável e abrangente

+ 01

01. Gestão de regras amigável e abrangente

As áreas de negócios podem ter independência, pois de forma amigável, podem definir, fazer testes on-line e colocar em produção, as regras que vão adequar a solução frente às novas ameaças de fraude e ajustá-la conforme as estratégias da sua organização.

O CPqD Antifraude contempla regras simples (baseadas em dados de transações e de fontes para enriquecimento) e complexas (sequenciamento de eventos, contagem de eventos, temporizador), suportando também, informações geolocalizadas para compor regras de decisão e modelagem.

Modelos preditivos avançados

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02. Modelos preditivos avançados

A solução permite a aplicação de modelos preditivos baseados em aprendizagem de máquina (machine learning) no fluxo de decisão, permitindo a detecção do risco dos desvios e fraudes antes que estes ocorram.

Gestão automatizada de alertas/casos de fraude

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03. Gestão automatizada de alertas/casos de fraude

A solução possui a capacidade de gerar alertas a partir de parâmetros baseados nos dados do evento recebido e em dados provenientes das funcionalidades de Enriquecimento, Listas, Perfis e Modelos. Alertas podem ser criados para entidades diferentes, tipo de caso diferente e eventos diferentes. A análise desses alertas pode ser distribuída para filas distintas de tratamento.

A solução permite configurar o Workflow que deve ser executado no tratamento de um alerta, de forma manual ou automática, permitindo controle de prazos de tarefas, escalar o alerta dada uma situação, enviar emails e SMS em situação específicas, realizar bloqueio, aprovação, cancelamentos.

A solução permite que ações sejam disparadas automaticamente ou que o analista dispare ações que estejam pré-configuradas.

Módulo de análise de relacionamento ou vínculo

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04. Módulo de análise de relacionamento ou vínculo

A solução disponibiliza um módulo opcional que permite escrever regras para verificação da correlação de entidades e análise visual, possibilitando identificar padrões de relacionamentos inadequados. Esse módulo apoia a identificação de padrões de fraude, baseada na análise de relacionamentos (SNA - Social Network Analysis) entre entidades ou pessoas suspeitas de fraudes e outras entidades ou pessoas.

Enriquecimento de eventos

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05. Enriquecimento de eventos

Para obter maior eficácia, o CPqD Antifraude permite correlacionar dados de outras fontes aos eventos monitorados, enriquecendo a análise e decisão e assim, agilizar o tratamento de casos. A solução automatiza a integração entre sistemas, acessando serviços externos por meio de API Rest e protocolo HTTP, internaliza e centraliza os dados e permite definir parâmetros para condicionar o uso das informações.

Auditoria

+ 06

06. Auditoria

Os perfis de acesso previamente habilitados podem ser auditados facilmente, pois a solução registra a execução de todos os acessos, processos e alterações realizadas pelos usuários no sistema.

Informações acessíveis

+ 07

07. Informações acessíveis

A solução contempla um módulo de relatórios e dashboards que permite aos usuários não técnicos customizarem o tipo e formato das informações que desejam visualizar. Relatórios gerenciais, analíticos e sintéticos podem ser disponibilizados de forma on-line a partir das informações obtidas das diferentes fontes de dados armazenados no sistema (cadastros, eventos, alertas, regras etc). As informações podem ser atualizadas de forma manual ou automática e podem ser exportadas em diferentes formatos.

Fluxo de atendimento ao cliente baseado em risco

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08. Fluxo de atendimento ao cliente baseado em risco

O CPqD Antifraude possui um módulo opcional para auxiliar o atendimento a usuários/clientes com suspeita de fraude via Contact Center. A solução permite construir uma árvore de diálogo baseada no perfil de fraude e orienta o atendente do Contact Center durante a conversa, possibilitando a coleta de informações que avaliem a suspeita e a tratar o caso.

Modelo para identificar desvio de custo para atendimentos médicos

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09. Modelo para identificar desvio de custo para atendimentos médicos

Modelo de aprendizado de máquina para identificar desvios no padrão de uso de insumos e procedimentos em atendimentos médicos, apontando quais os principais ofensores dentro de cada atendimento. A definição dos padrões esperados é feita com base em dados históricos, por meio de técnicas de aprendizado de máquinas de agrupamento, predição e detecção de anomalias. Os atendimentos são caracterizados de acordo com os procedimentos autorizados para o mesmo, além da utilização de informações do paciente, do plano e do prestador responsável.

Os principais ganhos são de eficiência e eficácia operacional na auditoria e a possibilidade da implantação de regras de autorização/rejeição automática de pagamentos. É possível extrair conhecimento que pode servir de insumo para outros processos, como negociação de valores e definição de diretrizes para os prestadores.

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