CPqD

Setor saúde
CPQD Plataforma de Decisão

Solução eficiente no combate às perdas na área da Saúde.

Os últimos grandes avanços na digitalização dos processos na área da saúde aprimoraram a gestão administrativa e estratégica dos agentes da rede. Foi uma transformação digital que permitiu correlacionar um grande volume de dados com um nível de eficiência e agilidade nunca antes imaginado. Os resultados foram informações e insights que auxiliaram as tomadas de decisões e melhorias dos processos.

Com a digitalização, alguns desvios de comportamento dos agentes de saúde criaram novas formas de ações

fraudulentas, que provocaram perdas financeiras e danos à imagem das instituições, causando grande transtorno e insatisfação dos beneficiários.

Agora é possível monitorar as transações de qualquer tipo de processo, em uma única plataforma e em tempo real: CPQD Plataforma de Decisão, a solução mais eficiente para combater desperdícios, fraudes e perdas financeiras, identificando e tratando os desvios encontrados.

19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no Brasil foram consumidos por desperdícios e fraudes.

R$ 14,5 bilhões

R$ 11 bilhões

em contas hospitalares
suspeitas de fraude
em exames laboratoriais
fraudados e/ou desperdiçados

(Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar – IESS, 2016)

Machine Learning

Machine Learning
para a tomada de decisão

Por meio dessa tecnologia, é possível coletar, analisar dados e relacioná-los. Dessa forma, existe um aprendizado contínuo sobre padrões e comportamentos, permitindo prever falhas, agilizando e enriquecendo a tomada de decisões. Assim, a empresa estará sempre à frente do evento fraudulento, podendo impedi-lo antes mesmo que aconteça.

A plataforma ideal para:

Auditoria de contas

Autorização de procedimentos

Autorização de insumos

Controle de recursos de glosas

Pagamento a credenciados

Casos de uso

Cuidando da saúde financeira dos nossos clientes

Atender mais de 700 mil beneficiários e reduzir as perdas de receita com desvios e fraudes: esse era o desafio de uma das maiores operadoras de plano de saúde do Brasil ao contratar o CPQD Plataforma de Decisão.

Conheça as vantagens

Para hospitais

Aumento na produtividade da equipe de auditoria por meio da automação do processo de decisão e do acesso fácil e rápido a informações e análises

Redução do tempo de fechamento de contas, garantindo mais receitas e evitando as perdas financeiras ao aplicar regras de negócios dos convênios e planos, além de agir proativamente por meio da aplicação de modelos preditivos

Diminuição do percentual de contas glosadas.

Facilidade na recuperação de receita de contas rejeitadas indevidamente, ao otimizar a identificação dos procedimentos glosados para realizar a conciliação com convênios

Para operadoras de planos de saúde

Aumento na produtividade da equipe de auditoria por meio da automação do processo de decisão e do acesso fácil e rápido a informações e análises

Aprimoramento do processo de autorização de procedimentos e de insumos, impedindo que liberações indevidas sejam realizadas

Minimização do risco de não cumprimento de prazos para autorizar procedimentos ao facilitar a análise e automatizar a decisão, evitando despesas com multas e queda do IDSS da operadora

Simplificação e agilização do processo de autorização de contas hospitalares, diminuindo o índice de glosas indevidas

Eliminação de pagamentos indevidos aos credenciados, evitando perdas financeiras

Gestão mais eficiente e melhor atendimento aos beneficiários

Módulos da plataforma

Criação e gestão de regras personalizadas

As áreas de negócios podem ter independência, pois, de forma amigável, podem definir, fazer testes on-line e colocar em produção as regras que vão adequar a solução frente às novas ameaças de fraude ou perda e ajustá-la conforme as estratégias da organização.

O CPQD Plataforma de Decisão contempla regras simples (baseadas em dados de transações e informações do cliente ou externas para enriquecimento) e complexas (sequenciamento de eventos, contagem de eventos, temporizador), suportando também informações geolocalizadas para compor regras de decisão e modelagem.

Dashboards de análise

A solução contempla um módulo de relatórios e dashboards que permite aos usuários não técnicos customizarem o tipo e formato das informações que desejam visualizar. Relatórios gerenciais, analíticos e sintéticos podem ser disponibilizados de forma on-line, a partir das informações obtidas das diferentes fontes de dados armazenados no sistema (cadastros, eventos, alertas, regras etc.). As informações podem ser atualizadas de forma manual ou automática e podem ser exportadas em diferentes formatos.

Modelos preditivos avançados

A solução permite a aplicação de modelos preditivos baseados em aprendizagem de máquina (Machine Learning) e no fluxo de decisão, permitindo a detecção do risco de desvios e fraudes antes que estes ocorram.

Auditoria de perfis

Os perfis de acesso previamente habilitados podem ser auditados facilmente, pois a solução registra a execução de todos os acessos, processos e alterações realizados pelos usuários no sistema.

Enriquecimento de eventos
e integração de plataforma

Para obter maior eficácia, o CPQD Plataforma de Decisão permite correlacionar dados de outras fontes aos eventos monitorados, enriquecendo a análise e a decisão e, assim, agilizar o tratamento de casos. A solução automatiza a integração entre sistemas – acessando serviços externos por meio de API Rest e protocolo HTTP –, internaliza e centraliza os dados e permite definir parâmetros para condicionar o uso das informações.

Fluxo de atendimento ao
cliente via contact center

O CPQD Plataforma de Decisão possui um módulo opcional para auxiliar o atendimento a usuários/clientes com suspeita de fraude via contact center. A solução permite construir uma árvore de diálogo baseada no perfil de fraude e orienta o atendente do contact center durante a conversa, possibilitando a coleta de informações que avaliem a suspeita e auxiliem a tratar o caso.

Gestão automatizada de alertas / casos de fraude

A solução possui a capacidade de gerar alertas, a partir de parâmetros baseados nos dados do evento recebido e em dados provenientes das funcionalidades de Enriquecimento, Listas, Perfis e Modelos. Alertas podem ser criados para diferentes áreas da empresa. A análise desses alertas pode ser distribuída para filas distintas de tratamento, de acordo com o solicitado pela organização.
Também é possível configurar o workflow a ser executado no tratamento de um alerta, de forma manual ou automática, permitindo o controle de prazos de tarefas, escalar o alerta dada uma situação, enviar e-mails e SMS em situações específicas, realizar bloqueio, aprovação e cancelamentos.
Pode-se também disparar ações automaticamente, ou o analista disparar ações que estejam pré-configuradas.

Modelo para identificar desvio de custo para atendimentos médicos

Modelo de aprendizado de máquina para identificar desvios no padrão de uso de insumos e procedimentos em atendimentos médicos, apontando quais os principais ofensores dentro de cada atendimento. A definição dos padrões esperados é feita com base em dados históricos, por meio de técnicas de aprendizado de máquinas de agrupamento, predição e detecção de anomalias. Os atendimentos são caracterizados de acordo com os procedimentos autorizados para o mesmo, além da utilização de informações do paciente, do plano e do prestador responsável.
Os principais ganhos são de eficiência e eficácia operacional na auditoria e a possibilidade da implantação de regras de autorização/rejeição automática de pagamentos. É possível extrair conhecimento que pode servir de insumo para outros processos, como negociação de valores e definição de diretrizes para os prestadores.

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