Os últimos grandes avanços na digitalização dos processos na área da saúde aprimoraram a gestão administrativa e estratégica dos agentes da rede. Foi uma transformação digital que permitiu correlacionar um grande volume de dados com um nível de eficiência e agilidade nunca antes imaginado. Os resultados foram informações e insights que auxiliaram as tomadas de decisões e melhorias dos processos.
Com a digitalização, alguns desvios de comportamento dos agentes de saúde criaram novas formas de ações
fraudulentas, que provocaram perdas financeiras e danos à imagem das instituições, causando grande transtorno e insatisfação dos beneficiários.
Agora é possível monitorar as transações de qualquer tipo de processo, em uma única plataforma e em tempo real: CPQD Plataforma de Decisão, a solução mais eficiente para combater desperdícios, fraudes e perdas financeiras, identificando e tratando os desvios encontrados.
19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no Brasil foram consumidos por desperdícios e fraudes.
R$ 14,5 bilhões |
R$ 11 bilhões |
| em contas hospitalares suspeitas de fraude |
em exames laboratoriais fraudados e/ou desperdiçados |
(Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar – IESS, 2016)
Machine Learning
para a tomada de decisão
Por meio dessa tecnologia, é possível coletar, analisar dados e relacioná-los. Dessa forma, existe um aprendizado contínuo sobre padrões e comportamentos, permitindo prever falhas, agilizando e enriquecendo a tomada de decisões. Assim, a empresa estará sempre à frente do evento fraudulento, podendo impedi-lo antes mesmo que aconteça.
A plataforma ideal para:
Auditoria de contas
Autorização de procedimentos
Autorização de insumos
Controle de recursos de glosas
Pagamento a credenciados
Casos de uso
Cuidando da saúde financeira dos nossos clientes
Atender mais de 700 mil beneficiários e reduzir as perdas de receita com desvios e fraudes: esse era o desafio de uma das maiores operadoras de plano de saúde do Brasil ao contratar o CPQD Plataforma de Decisão.
Conheça as vantagens
Para hospitais
Aumento na produtividade da equipe de auditoria por meio da automação do processo de decisão e do acesso fácil e rápido a informações e análises
Redução do tempo de fechamento de contas, garantindo mais receitas e evitando as perdas financeiras ao aplicar regras de negócios dos convênios e planos, além de agir proativamente por meio da aplicação de modelos preditivos
Diminuição do percentual de contas glosadas.
Facilidade na recuperação de receita de contas rejeitadas indevidamente, ao otimizar a identificação dos procedimentos glosados para realizar a conciliação com convênios
Para operadoras de planos de saúde
Aumento na produtividade da equipe de auditoria por meio da automação do processo de decisão e do acesso fácil e rápido a informações e análises
Aprimoramento do processo de autorização de procedimentos e de insumos, impedindo que liberações indevidas sejam realizadas
Minimização do risco de não cumprimento de prazos para autorizar procedimentos ao facilitar a análise e automatizar a decisão, evitando despesas com multas e queda do IDSS da operadora
Simplificação e agilização do processo de autorização de contas hospitalares, diminuindo o índice de glosas indevidas
Eliminação de pagamentos indevidos aos credenciados, evitando perdas financeiras
Gestão mais eficiente e melhor atendimento aos beneficiários
Módulos da plataforma
Criação e gestão de regras personalizadas
As áreas de negócios podem ter independência, pois, de forma amigável, podem definir, fazer testes on-line e colocar em produção as regras que vão adequar a solução frente às novas ameaças de fraude ou perda e ajustá-la conforme as estratégias da organização.
O CPQD Plataforma de Decisão contempla regras simples (baseadas em dados de transações e informações do cliente ou externas para enriquecimento) e complexas (sequenciamento de eventos, contagem de eventos, temporizador), suportando também informações geolocalizadas para compor regras de decisão e modelagem.
Dashboards de análise
A solução contempla um módulo de relatórios e dashboards que permite aos usuários não técnicos customizarem o tipo e formato das informações que desejam visualizar. Relatórios gerenciais, analíticos e sintéticos podem ser disponibilizados de forma on-line, a partir das informações obtidas das diferentes fontes de dados armazenados no sistema (cadastros, eventos, alertas, regras etc.). As informações podem ser atualizadas de forma manual ou automática e podem ser exportadas em diferentes formatos.
Modelos preditivos avançados
A solução permite a aplicação de modelos preditivos baseados em aprendizagem de máquina (Machine Learning) e no fluxo de decisão, permitindo a detecção do risco de desvios e fraudes antes que estes ocorram.
Auditoria de perfis
Os perfis de acesso previamente habilitados podem ser auditados facilmente, pois a solução registra a execução de todos os acessos, processos e alterações realizados pelos usuários no sistema.
Enriquecimento de eventos
e integração de plataforma
Para obter maior eficácia, o CPQD Plataforma de Decisão permite correlacionar dados de outras fontes aos eventos monitorados, enriquecendo a análise e a decisão e, assim, agilizar o tratamento de casos. A solução automatiza a integração entre sistemas – acessando serviços externos por meio de API Rest e protocolo HTTP –, internaliza e centraliza os dados e permite definir parâmetros para condicionar o uso das informações.
Fluxo de atendimento ao
cliente via contact center
O CPQD Plataforma de Decisão possui um módulo opcional para auxiliar o atendimento a usuários/clientes com suspeita de fraude via contact center. A solução permite construir uma árvore de diálogo baseada no perfil de fraude e orienta o atendente do contact center durante a conversa, possibilitando a coleta de informações que avaliem a suspeita e auxiliem a tratar o caso.
Gestão automatizada de alertas / casos de fraude
A solução possui a capacidade de gerar alertas, a partir de parâmetros baseados nos dados do evento recebido e em dados provenientes das funcionalidades de Enriquecimento, Listas, Perfis e Modelos. Alertas podem ser criados para diferentes áreas da empresa. A análise desses alertas pode ser distribuída para filas distintas de tratamento, de acordo com o solicitado pela organização.
Também é possível configurar o workflow a ser executado no tratamento de um alerta, de forma manual ou automática, permitindo o controle de prazos de tarefas, escalar o alerta dada uma situação, enviar e-mails e SMS em situações específicas, realizar bloqueio, aprovação e cancelamentos.
Pode-se também disparar ações automaticamente, ou o analista disparar ações que estejam pré-configuradas.
Modelo para identificar desvio de custo para atendimentos médicos
Modelo de aprendizado de máquina para identificar desvios no padrão de uso de insumos e procedimentos em atendimentos médicos, apontando quais os principais ofensores dentro de cada atendimento. A definição dos padrões esperados é feita com base em dados históricos, por meio de técnicas de aprendizado de máquinas de agrupamento, predição e detecção de anomalias. Os atendimentos são caracterizados de acordo com os procedimentos autorizados para o mesmo, além da utilização de informações do paciente, do plano e do prestador responsável.
Os principais ganhos são de eficiência e eficácia operacional na auditoria e a possibilidade da implantação de regras de autorização/rejeição automática de pagamentos. É possível extrair conhecimento que pode servir de insumo para outros processos, como negociação de valores e definição de diretrizes para os prestadores.
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