CPqD

Setor saúde
CPQD Plataforma de Decisão

Solução eficiente no combate às perdas na área da Saúde.

Os últimos grandes avanços na digitalização dos processos na área da saúde aprimoraram a gestão administrativa e estratégica dos agentes da rede. Foi uma transformação digital que permitiu correlacionar um grande volume de dados com um nível de eficiência e agilidade nunca antes imaginado. Os resultados foram informações e insights que auxiliaram as tomadas de decisões e melhorias dos processos.

Com a digitalização, alguns desvios de comportamento dos agentes de saúde criaram novas formas de ações

fraudulentas, que provocaram perdas financeiras e danos à imagem das instituições, causando grande transtorno e insatisfação dos beneficiários.

Agora é possível monitorar as transações de qualquer tipo de processo, em uma única plataforma e em tempo real: CPQD Plataforma de Decisão, a solução mais eficiente para combater desperdícios, fraudes e perdas financeiras, identificando e tratando os desvios encontrados.

19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no Brasil foram consumidos por desperdícios e fraudes.

R$ 14,5 bilhões

R$ 11 bilhões

em contas hospitalares
suspeitas de fraude
em exames laboratoriais
fraudados e/ou desperdiçados

(Fonte: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar – IESS, 2016)

Machine Learning

Machine Learning
para a tomada de decisão

Por meio dessa tecnologia, é possível coletar, analisar dados e relacioná-los. Dessa forma, existe um aprendizado contínuo sobre padrões e comportamentos, permitindo prever falhas, agilizando e enriquecendo a tomada de decisões. Assim, a empresa estará sempre à frente do evento fraudulento, podendo impedi-lo antes mesmo que aconteça.

A plataforma ideal para:

Auditoria de contas

Autorização de procedimentos

Autorização de insumos

Controle de recursos de glosas

Pagamento a credenciados

Casos de uso

Cuidando da saúde financeira dos nossos clientes

Atender mais de 700 mil beneficiários e reduzir as perdas de receita com desvios e fraudes: esse era o desafio de uma das maiores operadoras de plano de saúde do Brasil ao contratar o CPQD Plataforma de Decisão.

Conheça as vantagens

Para hospitais

Aumento na produtividade da equipe de auditoria por meio da automação do processo de decisão e do acesso fácil e rápido a informações e análises

Redução do tempo de fechamento de contas, garantindo mais receitas e evitando as perdas financeiras ao aplicar regras de negócios dos convênios e planos, além de agir proativamente por meio da aplicação de modelos preditivos

Diminuição do percentual de contas glosadas.

Facilidade na recuperação de receita de contas rejeitadas indevidamente, ao otimizar a identificação dos procedimentos glosados para realizar a conciliação com convênios

Para operadoras de planos de saúde

Aumento na produtividade da equipe de auditoria por meio da automação do processo de decisão e do acesso fácil e rápido a informações e análises

Aprimoramento do processo de autorização de procedimentos e de insumos, impedindo que liberações indevidas sejam realizadas

Minimização do risco de não cumprimento de prazos para autorizar procedimentos ao facilitar a análise e automatizar a decisão, evitando despesas com multas e queda do IDSS da operadora

Simplificação e agilização do processo de autorização de contas hospitalares, diminuindo o índice de glosas indevidas

Eliminação de pagamentos indevidos aos credenciados, evitando perdas financeiras

Gestão mais eficiente e melhor atendimento aos beneficiários

Módulos da plataforma

Criação e gestão de regras personalizadas

As áreas de negócios podem ter independência, pois, de forma amigável, podem definir, fazer testes on-line e colocar em produção as regras que vão adequar a solução frente às novas ameaças de fraude ou perda e ajustá-la conforme as estratégias da organização.

O CPQD Plataforma de Decisão contempla regras simples (baseadas em dados de transações e informações do cliente ou externas para enriquecimento) e complexas (sequenciamento de eventos, contagem de eventos, temporizador), suportando também informações geolocalizadas para compor regras de decisão e modelagem.

Dashboards de análise

A solução contempla um módulo de relatórios e dashboards que permite aos usuários não técnicos customizarem o tipo e formato das informações que desejam visualizar. Relatórios gerenciais, analíticos e sintéticos podem ser disponibilizados de forma on-line, a partir das informações obtidas das diferentes fontes de dados armazenados no sistema (cadastros, eventos, alertas, regras etc.). As informações podem ser atualizadas de forma manual ou automática e podem ser exportadas em diferentes formatos.

Modelos preditivos avançados

A solução permite a aplicação de modelos preditivos baseados em aprendizagem de máquina (Machine Learning) e no fluxo de decisão, permitindo a detecção do risco de desvios e fraudes antes que estes ocorram.

Auditoria de perfis

Os perfis de acesso previamente habilitados podem ser auditados facilmente, pois a solução registra a execução de todos os acessos, processos e alterações realizados pelos usuários no sistema.

Enriquecimento de eventos
e integração de plataforma

Para obter maior eficácia, o CPQD Plataforma de Decisão permite correlacionar dados de outras fontes aos eventos monitorados, enriquecendo a análise e a decisão e, assim, agilizar o tratamento de casos. A solução automatiza a integração entre sistemas – acessando serviços externos por meio de API Rest e protocolo HTTP –, internaliza e centraliza os dados e permite definir parâmetros para condicionar o uso das informações.

Fluxo de atendimento ao
cliente via contact center

O CPQD Plataforma de Decisão possui um módulo opcional para auxiliar o atendimento a usuários/clientes com suspeita de fraude via contact center. A solução permite construir uma árvore de diálogo baseada no perfil de fraude e orienta o atendente do contact center durante a conversa, possibilitando a coleta de informações que avaliem a suspeita e auxiliem a tratar o caso.

Gestão automatizada de alertas / casos de fraude

A solução possui a capacidade de gerar alertas, a partir de parâmetros baseados nos dados do evento recebido e em dados provenientes das funcionalidades de Enriquecimento, Listas, Perfis e Modelos. Alertas podem ser criados para diferentes áreas da empresa. A análise desses alertas pode ser distribuída para filas distintas de tratamento, de acordo com o solicitado pela organização.
Também é possível configurar o workflow a ser executado no tratamento de um alerta, de forma manual ou automática, permitindo o controle de prazos de tarefas, escalar o alerta dada uma situação, enviar e-mails e SMS em situações específicas, realizar bloqueio, aprovação e cancelamentos.
Pode-se também disparar ações automaticamente, ou o analista disparar ações que estejam pré-configuradas.

Modelo para identificar desvio de custo para atendimentos médicos

Modelo de aprendizado de máquina para identificar desvios no padrão de uso de insumos e procedimentos em atendimentos médicos, apontando quais os principais ofensores dentro de cada atendimento. A definição dos padrões esperados é feita com base em dados históricos, por meio de técnicas de aprendizado de máquinas de agrupamento, predição e detecção de anomalias. Os atendimentos são caracterizados de acordo com os procedimentos autorizados para o mesmo, além da utilização de informações do paciente, do plano e do prestador responsável.
Os principais ganhos são de eficiência e eficácia operacional na auditoria e a possibilidade da implantação de regras de autorização/rejeição automática de pagamentos. É possível extrair conhecimento que pode servir de insumo para outros processos, como negociação de valores e definição de diretrizes para os prestadores.

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Plano de Contingência Coronavírus (Covid-19)

Mediante o cenário que estamos acompanhando e vivenciando sobre a transmissão e evolução dos casos registrados do novo Coronavírus (COVID-19) e considerando as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Serviço de Saúde do CPQD, informamos que adotamos as seguintes medidas para a preservação da saúde e bem-estar de nossos colaboradores, familiares, clientes, parceiros e fornecedores e para a continuidade de nossos negócios:

  • Regime de home office para todas as equipes, mantendo o trabalho presencial somente em atividades estritamente necessárias, como serviços de laboratórios, em esquema de revezamento;
  • Suspensão de viagens nacionais e internacionais;
  • Cancelamento de visitas e reuniões presenciais. As reuniões deverão ser realizadas somente por telefone, hangout, videoconferência ou outra ferramenta de comunicação;
  • Cancelamento de participação em eventos externos (treinamentos, feiras, convenções, etc);
  • Cancelamento de eventos internos.

Nossos colaboradores estão orientados a seguir as políticas e protocolos determinados pelos clientes em relação às práticas no local de trabalho quando estão em suas instalações.

Essas medidas adotadas possuem tempo indeterminado e poderão ser alteradas de acordo com o panorama dos acontecimentos e as próximas recomendações da Organização Mundial da Saúde. Uma equipe executiva está responsável por analisar regularmente as orientações e recomendações oficiais para garantir que estamos cientes e aderimos às melhores práticas para lidar com esta pandemia.

Estamos aptos a utilizar um conjunto completo de recursos e plataformas virtuais para garantir a continuidade dos serviços prestados aos nossos clientes. Nossa equipe Comercial e Técnica segue à disposição e todos os pontos de contato permanecem os mesmos. As atividades continuam a ser desenvolvidas normalmente e todos podem ser acessados conforme habitualmente por telefone, e-mail, hangout ou outra ferramenta de comunicação.

Continuamos comprometidos com os nossos clientes e parceiros e trabalhando com muito afinco e seriedade com o objetivo de garantirmos a qualidade dos serviços e os prazos de entrega sem causar impactos nos resultados.

Esperamos que sua organização esteja adotando medidas semelhantes para garantir a continuidade de seus negócios e para minimizar as consequências dos efeitos adversos desta pandemia.

Estamos à disposição para conversar sobre como podemos, neste cenário, trabalhar juntos de forma cada vez mais eficaz. Se tiver alguma dúvida ou quiser discutir nosso plano de continuidade com mais detalhes, não hesite em entrar em contato conosco.

Juntos vamos superar mais esse desafio!

Sebastião Sahão Júnior
Presidente do CPQD